Digitale Vertragsteilnahme

Teilnahmeerklärung Arzt

Stammdaten

Praxisform *

Einzelpraxis

Berufsausübungsgemeinschaft (BAG)

Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

Anstellung

Bezeichnung Ihrer Praxis

IK (Institutionskennzeichen)

LANR (Lebenslange Arztnummer 9-Stellig)*

BSNR (Betriebsstättennummer 9-Stellig)*

Gültig ab

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Daten Ihrer Praxis

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Facharztbezeichnung

Straße & Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Fax

E-Mail*

Homepage

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Ich erkläre hiermit,

dass ich umfassend über die Ziele und Inhalte des Vertrages sowie über die Freiwilligkeit der Teilnahme informiert bin und die Regelungen gegen mich gelten lassen werde.
dass mir bekannt ist, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen des Vertrages von mir geltend gemacht werden, nicht gegenüber dem Patienten selbst geltend gemacht werden dürfen.
dass nicht von den im Vertrag aufgeführten Vorgaben und Verpflichtungen (z.B: fachliche Qualifikationen, Schweigepflicht, Datenschutz-, Betriebs- und Berufshaftpflichtregelungen) abgewichen wird.
dass Änderungen im Hinblick auf den Teilnahmestatus, die Einhaltung der rechtlichen Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Tätigkeit unaufgefordert und unverzüglich der Oska Health bzw. dem von Oska Health beauftragten Abrechnungsdienstleisters mitgeteilt werden.
mein Einverständnis zur Veröffentlichung meiner Vertragsteilnahme (Arztname, Name der Einrichtung, Anschrift, Email, Telefon) auf den Homepages von Oska Health und der Krankenkasse.

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Teilnahme am Vertrag gekündigt werden kann, wenn ich

meine genannten Verpflichtungen oder Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr oder nicht mehr vollständig erfülle und diesen Verstoß trotz entsprechender Aufforderung durch die Vertragspartner nicht innerhalb einer angemessenen Frist beseitige,
grobe oder vorsätzliche Falschabrechnungen (im Sinne von Doppel- und Fehlabrechnungen) vornehme,
gegen eine andere mir im Rahmen der Teilnahme auferlegte wesentliche Verpflichtung verstoße oder wenn ich in erheblichem Umfang gegen eine sonstige wesentliche Verpflichtung (z. B. grobe Verstöße gegen die ärztliche Berufsordnung) verstoße.

Mir ist bekannt, dass

ich meine Teilnahme gegenüber Oska Health mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres nach § 7 Abs. 6 schriftlich kündigen kann. Mein Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt,
sich gemäß § 10 Abs. 1 in Verbindung mit den Anlage 2.1 vertraglicher Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die von mir vertragsgemäß erbrachten und abgerechneten Leistungen gegen die Krankenkasse richtet. Dieser Anspruch auf Zahlung der Vergütung verjährt nach Ablauf von 24 Monaten (§ 10 Abs. 8). Mir ist bekannt, dass die Verjährungsfrist mit dem Schluss des auf das Quartal folgenden Quartals beginnt, in dem ich die abzurechnende Leistung vertragsgemäß erbracht habe,
Überzahlungen verrechnet werden (§ 10 Abs. 5),
sich die Inhalte ändern können; ich stimme einer Anpassung durch die Vertragspartner nach billigem Ermessen bereits jetzt zu,
Oska Health die von der Krankenkasse geleistete Vergütung gemäß § 10 erhält und erst nach Eingang bei Oska Health unverzüglich an mich auszahlt, indem sie diese unter Abzug der von mir zu tragenden Verwaltungskostenpauschale gemäß § 10 Abs. 9 auf das oben benannte Konto überweist. Die Höhe der Verwaltungskostenpauschale von 2 % habe ich zur Kenntnis genommen.

Ich erkläre meine Einwilligung zu Folgendem:

Ich bin durch Abgabe dieser Teilnahmeerklärung mit folgenden Datenerhebungs-, -verarbeitungs- und -nutzungsvorgängen einverstanden.
Mir ist bekannt, dass Oska Health ein Abrechnungsdienstleister mit der Abrechnung meiner Leistungen nach diesem Vertrag gemäß § 295 a Abs. 2 SGB V beauftragt hat. Ich bin gemäß § 295 a Abs. 1 SGB V befugt, für die Abrechnung der im Rahmen dieses Vertrages erbrachten Leistungen die nach dem 10. Kapitel des SGB V erforderlichen Angaben einheitlich verschlüsselt direkt an diesen Abrechnungsdienstleister zu übermitteln.
Meine in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten werden von der Krankenkasse, Oska Health und dem von Oska Health beauftragten Abrechnungsdienstleister auf Grundlage der Art. 5, Art. 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO i.V.m. § 140a SGB V und Art. 9 Abs. 2 lit. b), f) und h) i.V.m. Art. 6 Abs. 3 lit. b) DSGVO sowie § 295 und § 295a SGB V; § 80 SGB X i. V .m. Art. 28 DSGVO verarbeitet.
Ich verpflichte mich zur Einhaltung der einschlägigen Datenschutzvorschriften.
Meine in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten werden von der Krankenkasse, Oska Health und dem von Oska Health beauftragten Abrechnungsdienstleister zur Durchführung des Vertrages erhoben, verarbeitet und genutzt.
Die Krankenkasse erhält u.a. Name, Vorname, LANR, BSNR und Anschrift nach Bestätigung meiner Vertragsteilnahme an dem Vertrag über das Teilnehmerverzeichnis (mit Ausnahme der von mir angegebenen Bankverbindung) sowie die Diagnose- und Abrechnungsdaten zur Abrechnung.
Name, Anschrift, Telefon-/Faxnummer und Emailadresse können in einem Verzeichnis auf der Internetseite der Krankenkasse und Oska Health veröffentlicht werden.
Die Informationen zur Datenverarbeitung gem. Art. 13 und 14 DSGVO sowie zu meinen Rechten gem. Art. 15 - 18 DSGVO im Vertrag und der Datenschutzbestimmungen im Vertrag habe ich zur Kenntnis genommen.
Mit der Speicherung meiner obigen Angaben bin ich bis auf Widerruf einverstanden, um Informationen von der Krankenkasse und/oder Oska Health zu erhalten.

Bitte bestätigen Sie die Vertragsteilnahme mit Ihrer Unterschrift. *

Bitte unterschreiben Sie mit der Maus oder dem Finger in obigem Feld.

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